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影像数字化带来的挑战

    思维方式变化 经过百余年的发展,传统放射学诊断已形成了固定的思维模式,即以X线片为信息载体,反映的主要是组织或器官病变的大体病理信息,诊断思维分析主要以形态学改变为依据。随着现代影像医学的发展,影像学已由二维图像转变为三维图像和动态图像,由单纯诊断转变为诊断加治疗,由过去的大体、宏观观察转变为宏观加微观(细胞、亚细胞、分子水平)和流动信息观察,由过去单纯的解剖学形态观察转变为解剖形态加功能观察,由真实影像转变为真实加虚拟影像,由单一科室转变到全院、甚至通过互联网链接全世界。所有这些变化,也必然要求影像科及临床科室医师的诊断思维模式随之发生改变,必须同时兼顾宏观与微观、静态与动态、结构与功能、形态与成分等分析。

    工作流程变化 影像诊断中,现代影像学检查手段获得的呈几何级数增长的各种信息及PACS电子式“软拷贝”取代了传统的“硬拷贝”(照片),必然会有意或无意地受到习惯势力的阻碍。由于我国的计算机普及程度尚不广泛,大多数医务人员对计算机操作并不十分熟练,特别是老一代的医生,一般均习惯于 传统的观片灯阅片方式。尤其是在需要反复对比多幅新老图像时,使用多联观片灯最为简捷。使用PACS后,传统的“观片写报告”方式也将被“荧光屏+直接微机报告”或“荧光屏+口述录音+微机报告”所替代,这种新型的方式截然不同于以往。另外,在信息采集与处理方面,也将出现信息采集在先,资料重组、显示及处理在后,最后只把经处理后有用的资料经PACS有效传输到相关科室的方式。这种工作流程的改变,也是对传统方式的一种挑战。因此,在这方面还应着力培养影像专业医师尽快更新观念和意识、增强网络意识、重新组织影像科室的诊断作业流程。

     影像检查手段的合理使用与医疗费用问题 影像检查消费与检查所用设备、检查内容及方法等密切相关。传统放射学主要基于X线检查(如正位、侧位平片),检查手段单一、简单,耗时及耗材较少,诊断分析相对容易。尽管普通CT获取的信息数据量明显多于X线平片,但仍以二维断层切面为依据,用少量普通胶片即可承载其所有图片信息。因此,上述二者的使用及相关费用并不太高。但螺旋CT、MRI及CR/DR等数字设备应用后,尽管其能在短时间内用不同的方法、从不同的方位(如矢状位、冠状位、横轴位)、不同的层次(如大体解剖水平、分子水平、流动信息等)获得大量的图像信息,利于诊断和治疗,但这些图像信息也带来了相应的挑战。一是如此大量的图像若仍由传统沿用的“X线片”作为载体,将引起极大的资源浪费,也增加了病人的费用。如一次颅脑MRI平扫加增强扫描,若同时使用多序列、多方位检查,将一次性产生几百幅图像。若病人同时应用CT、CR/DR或核素扫描,甚至CT、MRI三维扫描及重建,产生的图像将更多。若病人因病需要多次复查,其产生的图像及相关费用将难以想像。二是尽管PACS的实施使无胶片放射学成为可能,但病人仍需一份自带片以备外诊使用,但如此大量的“X线片”图像将给诊断分析、携带及保存带来困难。因此,检查手段的合理使用与组合为现代医学影像学所面临的另一个挑战,这要求影像科及临床医生必须熟知各种影像学检查手段的适应证与禁忌证(即比较影像学),根据不同病变或同一病变的不同时期,采用最佳的影像学检查手段,如急性或超急性期脑梗死以MRI检查最为敏感,急性期脑出血则以CT检查更敏感。影像学医师还需清楚如何选择检查的最佳方位(如横轴位、冠状位或矢状位等)及最佳方法(如增强扫描、动态扫描、灌注成像、弥散成像等)。如此,可在充分满足医、教、研需要的同时,最大限度地缩短检查时间,节省病人开支,避免无谓的资源浪费。

    保密性与安全性问题 PACS作为电子交换系统,改变了以往封闭的工作方式,但其保密性与安全性自然也成为一个问题。虽然对医院外而言它是一个内部封闭网,但也存在医疗档案被偷窃或篡改的可能性。为此,可用授权资料认证及口令密码为主要技术方法,保障医疗档案在网络传输中的安全及维护病人的隐私权。此外,应用数字认证协议,以电子识别方式验证资格的“公共密匙基础结构技术”将作为更可靠的方式推广使用。另外,主服务器、备份服务器及前置服务器的相互备份,可以确保信息资料不会因火灾、水淹等而造成损失。

    影像科管理问题 医院所有科室、所有人员都面临着“以病人为中心”服务观念的挑战,包括提高医疗质量,改善服务态度,降低医疗成本和处处方便病人等方面。同时,医学影像科作为占医院固定资产1/3强的大科,无疑面临着资源合理利用的卫生经济学管理理念的挑战。在这方面,国际放射学界已成立了专门的学术组织,专门研究医学影像学的质量-效益关系。后者包括直接创收所得的经济效益和科研、教学所取得的直接或间接效益,这些效益的取得,与现代影像学科的合理管理密不可分。传统放射学由于设备及检查手段单一,设备利用与人员分工相对简单、易行。现代影像学在新设备、新方法层出不穷的今天,必然带来工作流程重新设计,人员和设备的重组与合理搭配,正确处理医教研关系等方面的挑战。工作流程的改变已如前述,相信经过一定时间的适应与磨练,不难完成。人员和设备的重组与合理搭配则成为影像学科的管理重点,管理恰当与否将直接影响科室建设和医教研工作。目前,国内尚无成功模式可供借鉴,在设备方面,有分散 管理、自成一体者,如普通放射科、CT科、MR科等,也有各种设备统一集中管理者,尤以后者更具合理性。欧美发达国家则更以后一种模式居多,主要原因为影像设备统一管理与调配,有利于设备资源的充分利用和开发,有利于人力资源的合理配备,更有利于教学与科研。在医疗方面,设备相对集中,容易在院内形成“岛式”效应,便于各科室病人的检查。对同一病人,可在同一地点完成不同项目的检查或治疗,避免了病人的往返奔波。对疑难病人,可随时、灵活使用适当的检查方法进行鉴别诊断或检测,如超急性脑梗死病人CT扫描阴性,可立即进行MRI检查,若阳性,又可立即进入导管室行介入溶栓治疗,之后可再进行MRI复查。在教学与科研方面,医疗设备的相对集中,利于按专业(而不是设备)进行影像科重组,利于教学与科研的开展及人才的培养。总之,数字化为医学影像学带来了质的飞跃,但同时也带来了一些挑战,如果能在观念、制度、技术、服务和管理等方面有所创新,数字化将带给我们无限的益处。




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