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左侧肺炎病例分析

    男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天

    患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。

    体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。

    化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)

    [分析]

    一、诊断及诊断依据

    (一)诊断

    左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

    (二)诊断依据

    1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰

    2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音

    3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高

    二、鉴别诊断

    1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

    2.急性肺脓肿

    3.肺癌

    三、进一步检查

    1.X线胸片

    2.痰培养+药敏试验

    四、治疗原则

    1.抗感染:抗生素

    2.对症治疗




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