CT 和 MRI 阅片原则

与报告书写规范

概述

CT和MRI的图像信息很丰富，如何科学地识别、阅读、分析研究这些信息确实是一件极为重要的事；如何书写和描述CT、MRI诊断报告，也极需规范。遵照阅片原则和阅片流程阅读图像是提高医学影像学诊断水平和医疗质量的基本条件。

书写一份非常规范的CT/MRI诊断报告必须有书写报告的原则与要求。那么，什么叫一份好的CT/MRI诊断报告呢？这还缺乏严格的标准。各位学者和专家各有风格。但是，我认为：“对当前的CT/MRI诊断报告，阅读者能通过阅读而闻到书写者呼吸的声音。”这就是一份好的诊断报告。

规范的CT/MRI诊断报告其内容应包括：

1.           CT扫描部位、扫描方式、扫描条件（参数）、扫描基准线、层厚、层间隔、螺距等技术参数。

2.         MRI成像的部位、成像参数与参数优化、成像方法。

3.         对比剂的应用与否，对比剂的种类、给药方式、给药剂量。

4.         图像内容的阅读与描述：

①靶器官（部位）整体发育情况，正常解剖学结构和信息测量。

②病变⑴部位⑵形态⑶数目⑷毗邻关系⑸密度/信号强度 a.低密度（低信号）b.高密度（高信号）c.等密度（等信号）d.混合密度（混合信号）⑹强化效果与评价⑺边缘⑻水肿⑼软硬度⑽有无引流/供血血管⑾占位效应⑿病灶大小

在描述这些内容时，应先由外向内或自上（头侧）向下（足侧）的顺序进行阅读。并通过采用比较影像学的方法进行分析。也可以采用对照和对比的方法进行研究。描述的语言应规范，用词准确，多用形容词、量词和数词。段落大意清楚，标点符合规范。诊断意见应分出级别，即一级诊断一个和二级诊断1—2个。

这里所提到的比较医学影像学是指：阅读图像时要采用双侧器官进行形态、结构、密度、大小、边缘等的相互比较（如两侧大脑半球、两侧肺脏、两个心室或心房、两侧肾及肾上腺、两侧精囊腺、两侧甲状腺、两侧眼眶、两侧乳腺、两侧卵巢等）；正常与正常者相比较（多指同龄人）；正常与变异相比较；正常与异常相比较；病变间相比较，如胶质细胞瘤与其他肿瘤相比较有何不同，环状强化的比较鉴别诊断，环壁的比较（转移瘤、脓肿）；强化前与平扫相比较；病变演变过程的动态影像学资料相比较；不同的成像设备所获得的影像资料相比较；还有一些比较学研究内容也算此范畴，如脑垂体的比较解剖学研究。

 在诊断报告中还涉及到对比和对照及相同性、相近性、近似性等关键词的使用。对比指两种物质的大小、高低和质的不同。对照是指两个或两组以上的资料、数据相对照进行分析研究。相近和相似不等于是相同。这些差别就是要靠科学的阅读、分析与研究，认真进行比较，才能发现。

 总之，医学影像学诊断报告的书写是一个专门的课题，应该给予深入地研究和规范。医学影像学医师必须了解这些内容和方法才能不断地提高医疗质量。