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部分脾栓塞治疗肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症的临床观察

     【摘要】  目的  观察部分脾栓塞术(partial splenic embolization,PSE)治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进的新方法和临床疗效。方法  应用介入治疗的手段,经股动脉插管向脾动脉注射栓子进行栓塞术,治疗肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症36例,观察术前术后外周血细胞、凝血酶原时间、免疫球蛋白、肝功能的变化、门静脉宽度、脾脏大小、腹水消退及并发症发生情况。结果  (1)术后白血胞(WBC)、血小板(PLT)和凝血酶原时间(PT)迅速恢复或接近正常水平,与术前比较差异具有非常显著性(P<0.01),红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb)与术前比较差异无显著性(P>0.05);(2)术后2周内肝功能有不同程度的损害,以后逐渐改善;(3)术后血清免疫球蛋白无变化;(4)远期(6~9个月后)门脉宽度缩小,差异有显著性;(5)术后近期(1~3个月)脾脏大小变化不明显,6~9个月后明显缩小;(6)术前有腹水的16例患者,11例腹水消失,4例腹水明显减少,1例无变化;(7)术后并发症:均有腹痛、发热,个别出现腹膜炎、出血、肺炎、哮喘等。结论  PSE是肝硬化门脉高压、脾功能亢进安全有效新的治疗方法。

  【关键词】  脾栓塞术;肝硬化;门脉高压;脾功能亢进症
   
    我科自2003年以来,对肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症患者36例进行部分脾栓塞治疗(栓塞面积在40%~70%),取得满意效果,可明显改善外周血象、降低门脉高压、使脾脏缩小、预防和治疗消化道出血及腹水形成、改善肝功能。与外科切脾比较,能保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力,具有简便、安全、创伤小、效果显著、适应证广等优点。该项技术是治疗肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症理想的治疗方法,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  36例患者均为住院患者,男26例,女10例;年龄23~65岁,平均51岁;病程2周~20年。均经血常规、肝功能等实验室检查以及B超、 CT 、X线、胃镜检查、 骨髓穿刺检查等,诊断均为肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症。患者均有程度不同的脾肿大和食管胃底静脉曲张,16例术前有腹水,9 例曾发生过上消化道曲张静脉破裂出血,12例有鼻出血、牙龈出血、皮下出血点等不同程度的出血倾向,8例有紫癜。3例并发肝癌给予双介入治疗(即在进行肝动脉灌注化疗的同时行部分脾栓塞治疗)。

  1.2  术前准备  (1)术前常规检查血尿常规、凝血酶原时间、肝肾功能及B超、心电图、免疫学指标(IgA、IgG、IgM、C3);(2)备皮及做碘过敏试验;(3)备药:盐水、碘海醇、肝素、利多卡因、庆大霉素、地塞米松、胃复安、度冷丁、栓塞剂[明胶海绵、高分子聚乙烯醇微粒(PVA)微粒,现在使用较多的是PVA等]。

  1.3  方法

  1.3.1  手术方法  采用Seldinger技术局麻下行右侧股动脉穿刺,超选脾动脉开口,尽量深入脾门,以避开胰腺的供血动脉。数字减影采集图像了解栓塞前的脾脏大小及血管分布情况。超选至脾动脉3~4级分支,主要栓塞脾脏下极及外周部,然后缓慢注入栓塞剂(5ml/s),即将浸泡抗生素药液的栓塞颗粒注入脾动脉,同时观察脾动脉血流情况。注入量根据脾动脉分支血流量减慢程度而定,当脾动脉血流明显减慢,估计栓塞面积达50%~70%时,停止注射,再行数字减影检查。 栓塞15min后重复脾动脉造影,通过脾动脉分支数量的减少可判断栓塞面积。如果认定栓塞面积不足,则再注射再减影,直至判定栓塞面积满意为止。拔出导管,穿刺部位加压包扎,手术结束。术后应用广谱抗生素预防感染,注意观察和防治并发症。

  1.3.2  术后观察  在行部分脾栓塞术后每1~2周观察白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及血小板(PLT)外周血象变化以及凝血酶原时间(PT) 、肝功能、血清免疫球蛋白(Ig)等;术后1个月、3个月、6个月、9个月复查外周血象、门脉宽度、脾脏大小等;观察栓塞后反应、并发症及远期疗效。

  1.3.3  统计学方法  所得数据采用配对t检验,以P<0.01为差异有非常显著性,以均数±标准差(x±s)表示。

  2  结果

  2.1  部分脾栓塞术前、术后外周血细胞数及凝血酶原时间变化  见表1、表2。应用t检验进行分析,结果:WBC、PLT、PT 术前、术后变化P<0.01,差异有非常显著性,均明显改善,远期(6~9个月后)仍在正常或接近正常水平;RBC、Hb术后略有增高,但P>0.05,差异无显著性。通过本组观察还发现,最先升高的是白细胞,术后24h就发生,1周后降至正常且平稳,这可能与脾脏坏死组织所致的无菌性炎症及发热有关。其次是血小板升高,可在术后1~3天上升,2 周内持续升高,一般3周左右达高峰,1~6个月逐渐有所下降,但仍在正常范围。表1  部分脾栓塞术后2周对外周血细胞及凝血酶原时间的影响(略)表2  部分脾栓塞术前及术后1~9个月对外周血象的影响(略) 注:术后1~9个月与术后1~2周比较,差异无显著性

  2.2  部分脾栓塞术后肝功能的变化  栓塞脾脏对肝功能的影响见表3。术后总胆红素增高明显,差异有非常显著性;转氨酶有所增高但不明显,无统计学意义;白蛋白由于受输血和输白蛋白的影响,难以评估。表3  脾栓塞后2周对肝功能的影响  (略)

  2.3  部分脾栓塞术后对免疫功能的影响  检查26例患者部分脾栓塞术前后血清免疫球蛋白及补体测量值,结果经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。见表4。表4  部分脾栓塞术前后对血清免疫球蛋白的影响(略)

  2.4  部分脾栓塞术后门脉及脾脏大小的变化  门脉宽度在术后1~3个月有意义地缩小,而脾脏大小变化不明显,但6~9个月后两者均明显缩小,有统计学意义。见表5。表5  部分脾栓塞术前后对门脉及脾脏大小的影响(略) 注:与术前相比,*P<0.05,△P<0.01

  2.5  临床症状变化情况  绝大多数病例术后有一过性的病情加重过程,如恶心、呕吐、食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、发热等。反应期(约2周)过后,上述症状及肝功能逐渐好转。

  2.5.1  部分脾栓塞术对出血的影响  术后1~2周,皮下出血点、紫癜、鼻出血等出血现象逐渐消失。9例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,1例于术后1年多因再次发生消化道大出血而死亡,其余病例追踪至今,未再出血。

  2.5.2  部分脾栓塞术对腹水的影响  用B超观察了16例患者术前术后腹水的变化,其中11例术后腹水消失,4例腹水明显减少,1例无变化。术前无腹水者,有7例术后出现腹水,对症治疗后腹水消失。

  2.5.3  部分脾栓塞术后转归  36例患者中,目前32例病情好转且稳定,4例死亡。1例死于肝衰竭,1例死于消化道大出血,2例死于肝癌晚期。

  2.6  术后并发症  36例患者术后均出现不同程度的发热和腹痛。发热持续天数9~50天,平均19天,平均体温37.3℃~39.2℃。腹痛于术后12~36h达高峰,持续13~35天,平均21天,36例中出现腹膜炎3例(均发生在有腹水的病例),出现左侧少量反应性胸膜炎(少量胸腔积液)2例,反应性左下肺炎3例,哮喘 1例,脾周围炎2例,消化道出血1例,局部血肿3例。无一例患者发生脾脓肿、脾破裂及栓塞等严重并发症。

  3  讨论

  3.1  脾功能亢进形成机制  脾脏是人体的重要储血器官,具有调节全身20%血流和20%~40%的门静脉血流的作用,主要功能是过滤血液,通过吞噬和阻留破坏血细胞的机制过滤血液,保证循环中的血细胞的质量,循环中大量的中性粒细胞及1/3左右的血小板储存在脾脏中[1,2]。 任何原因引起的脾肿大和脾功能亢进,经过红髓的血流比例都将会增加,从而使脾脏的吞噬和阻留破坏血细胞的作用增强,同时脾肿大时脾内血管过多,对白细胞和血小板阻滞作用增大,使大量血细胞在脾内滞留,全血90%的血小板可滞留在脾脏,导致外周血细胞减少,从而造成一系列临床症状。同样,在肝硬化门脉高压时,由于大量的血细胞在肿大的脾脏中停留而被巨噬细胞所破坏,出现白细胞、红细胞、血小板等血细胞减少的脾功能亢进表现。

  3.2  部分脾栓塞术后的病理变化  早期脾脏呈现多灶性楔状出血区,1周后发生凝固坏死及点状出血,2~3周后坏死区内肉芽组织形成,继之出现纤维化,脾体积缩小,外周的纤维瘢痕似盔甲般限制脾组织再生。

  3.3  部分脾栓塞术意义

  3.3.1  能纠正脾功能亢进改善外周血象及凝血机制  根据上述脾功能亢进的发病机制,治疗的关键是减少脾脏的血管床及脾脏的血液储存。部分脾栓塞术(PSE)是在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾功能亢进,通过栓塞脾动脉分支和末梢血管,使脾脏血管床明显减少,红髓供血动脉阻断,可引起部分脾实质缺血性梗死、机化、萎缩,最终被纤维组织增生替代,使脾体积缩小,这种不可逆性的病理改变,削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力,破坏了脾内血管,减少了血细胞的滞留,使外周血象得到改善恢复正常,达到消除脾功能亢进的目的[3]。本组近期疗效治愈29例,好转7例,有效率达100%,远期疗效亦得到了满意效果。由于术后PLT明显上升、PT缩短,使牙龈出血、皮下出血点等不同程度的出血倾向得到纠正。

  3.3.2  可改善肝功能  本组36例脾栓塞患者,术后2周肝功能有不同程度的损害,直接胆红素及总胆红素增高明显,转氨酶无明显增高,我们认为与脾脏栓塞后脾坏死有关。但肝功能随着反应及并发症的消失而逐渐改善。同时凝血酶原时间缩短,有改善肝功能的趋势。 可能的机制为PSE后脾动脉血流量减少,肝动脉血流量就增加,同时由于门静脉压力降低,使肠系膜上静脉回流改善,从而提高肝组织的营养有关。

  3.3.3  不影响免疫功能  部分脾栓塞术,由于保存了一部分脾组织,从而保留部分脾脏组织产生淋巴细胞,合成各种抗体,使人体的免疫机制保留,避免了外科脾切除术后的无脾状态引起的人体免疫功能失调或缺乏。检查16例患者部分脾栓塞术后IgA、IgG、IgM、C3值与术前测量值差异无显著性,说明脾脏的免疫机制未受到明显影响,其对于增强患者的免疫能力和预防感染的能力有着十分重要的意义,是一种较好的选择。PSE既可纠正脾功能亢进的临床表现,又能保留部分脾组织以执行其免疫功能。

  3.3.4  能降低门脉压力,缩小脾脏,预防和治疗消化道出血及腹水  应用部分脾栓塞术进行治疗时,可使来自脾静脉的血流量减少,脾静脉、门静脉明显回缩,门静脉压力和肝静脉楔压明显下降,同时没有切断脾与周围组织之间的联系,保留了脾脏与周围组织存在的丰富侧支循环,可继续发挥门-腔分流的作用。这样门静脉压必然会降低,从而改善了门脉高压引起的食管胃底静脉曲张,再加上血小板回升,降低了再出血的危险性。随着门脉压的下降和脾面积的缩小,腹水形成也减少,复发率相应下降。本组病例治疗结果充分说明了这一点。B超观察了16例腹水的变化,术后11例腹水消失,4例腹水明显减少,但是短期内由于栓塞后脾脏本身渗出及对周围脏器的刺激作用,可致一过性腹水增加,甚至产生胸水及脾周围炎。术后早期脾脏发生水肿液化坏死改变,脾脏并不缩小,本组测量了术后1~3个月脾脏,无明显缩小,后来由于纤维组织增生,瘢痕挛缩,使脾脏体积由肿大逐渐缩小,直至最后皱缩,6~9个月后形成皱缩脾。

  3.3.5  肝癌、肝硬化合并脾功能亢进症  双介入治疗即在进行肝动脉灌注化疗的同时行部分脾栓塞术治疗,为肝癌治疗创造条件。肝癌患者80%以上合并有肝硬化、脾大及脾功能亢进,尤其是WBC、PLT明显降低,使肝癌的介入治疗受到限制,且由于化疗药物的应用使血象进一步降低,可诱发难以控制的感染,故以往多将WBC明显减少者作为介入治疗的禁忌。为此,我们行双介入治疗,一方面使肝癌得到控制,另一方面使脾功能亢进得到缓解,血象回升,这就为肝癌后续治疗的顺利进行创造了条件。

  3.3.6  把握好适应证和栓塞范围,减少并发症发生  本组主要术后并发症有腹膜炎、反应性胸膜炎(少量胸腔积液)、反应性左下肺炎、脾周围炎等,有1例消化道出血。多数并发症经过对症处理可以很快好转。合并肺炎、脾周围炎及腹膜炎的患者需加强抗感染治疗。术后出现并发症,我们认为主要是由于病例选择不当和栓塞面积过大所致。患者一般状况越差、栓塞面积越大,出现并发症的可能就越多且持续时间越长。建议选择病例时,谨慎选择曾发生过上消化道大出血的患者;对于肝硬化晚期的病例,术前应积极治疗腹、胸腔积液,控制感染、纠正低蛋白血症和出血倾向,尽可能把肝功能改善;对于脾脏严重肿大的,栓塞面积需>80%者,应分阶段多次进行栓塞,这样可能会减少并发症的发生。本组脾栓塞面积40%~70%,无一例脾脓肿、脾外栓塞等严重并发症发生,而且治疗效果很好,说明栓塞面积是适宜的。栓塞量过少达不到治疗效果,过多则并发症随之增加。如巨脾患者,栓塞50%~60%即可出现严重术后反应及并发症,所以对这类患者应采取少量多次的栓塞方法。因为如果栓塞面积>80%,门静脉系统血流缓慢,同时血小板明显上升,很容易导致门—脾静脉血栓形成。

  3.3.7  栓塞剂的选择  最新进展为采用PVA微粒行部分性脾栓塞。较明胶海绵栓塞其优点为:栓塞水平可达脾窦前小动脉,栓塞区域分布较均匀,术后反应较轻。一般选用中等大小的PVA颗粒(300~500μm)。由于颗粒较小,应选择性插管至脾门动脉再行栓塞,以免误栓胰腺及胃短动脉。

  总之,部分脾栓塞术可改善外周血象、降低门脉高压、缩小脾大、缓解静脉曲张、治疗消化道出血、缓解腹水、改善肝功能,与外科切脾相比,部分脾栓塞术既具有保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力,又具有操作简单、安全、疗效肯定、创伤小、患者易于接受等优点,如果严格掌握适应证,术前准备充分,严格无菌操作,术后严密观察,适当处理则可避免严重并发症的发生,非常适合肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症的治疗。




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